Como fazer uma evolução de enfermagem? Confira o passo a passo!

Muitos estudantes e profissionais da área da saúde perguntam-se como fazer uma evolução de enfermagem. Pensando nisso, este texto oferece um panorama sobre esse registro, de uso exclusivo em unidades de saúde, no qual se descreve o diagnóstico, as condutas e os parâmetros para a admissão e o atendimento personalizado ao paciente.

Adiante, você observa quais são as características, qual é o objetivo, quais são os tipos e quem é o responsável por lavrar o documento de evolução de enfermagem. Ao final, o conteúdo mostra que dados não devem faltar na evolução de enfermagem. Continue a leitura e tire as suas dúvidas sobre o assunto!

Afinal, o que é a evolução de enfermagem?

Em suma, o documento, que integra o prontuário, reúne informações sobre o estado clínico do enfermo — como a aferição de dados vitais e a administração de medicamentos, sob orientação da equipe médica —, para que todos os profissionais envolvidos no caso tenham uma visão global sobre o problema de saúde da pessoa.

O registro de evolução de enfermagem é crucial, principalmente, para definir o que foi feito com o paciente, a nível de assistência médica e hospitalar, nas primeiras 24 horas de internação em uma unidade de saúde. Existem, ainda, alguns protocolos em setores mais críticos, que obrigam a formalização de evoluções de enfermagem a cada 12 horas, devido à complexidade do quadro apresentado pelo enfermo à equipe.

Qual é o objetivo da evolução de enfermagem?

O principal objetivo da evolução de enfermagem é definir o planejamento da assistência médica e hospitalar prestada ao paciente, já que, no documento, devem constar as informações sobre a conduta desempenhada pela equipe de enfermagem em relação ao enfermo.

Dessa forma, o registro possibilita uma avaliação contínua do caso pelos profissionais da enfermagem, e, por meio do documento, a equipe pode manter, alterar e até suspender parâmetros e condutas de cuidado à saúde, para que a assistência ao paciente seja realmente eficaz na unidade.

Por outro lado, a evolução de enfermagem, que é preenchida de forma manual ou eletrônica, é considerada um registro com finalidade legal de defesa, isto é, serve como prova para eventuais intercorrências na Justiça a respeito da conduta ética do profissional de enfermagem.

Por isso, a recomendação é que o documento seja preenchido com dados verídicos, assegurando a autenticidade do registro e as responsabilidades dos enfermeiros em relação ao cuidado e ao atendimento aos pacientes.

Quem é o responsável pela realização da evolução?

É verdade que existem diversos tipos de anotações feitos em uma unidade de saúde pela equipe de enfermagem, sejam enfermeiros, sejam auxiliares e técnicos em enfermagem. No entanto, a evolução é um documento de responsabilidade exclusiva do enfermeiro.

Quais são os tipos de evolução de enfermagem?

Até aqui, você entendeu o que é e quais são os objetivos da evolução de enfermagem. No entanto, é preciso entender que esse registro pode ser classificado em diferentes tipos, como evolução de entrada, diária, complementar e de alta. Confira os detalhes de cada um!

Evolução de entrada

Esse tipo de evolução de enfermagem é realizado no momento de entrada em um hospital ou uma clínica médica, devendo constar no documento os problemas levantados no histórico de saúde, o exame físico e a entrevista inicial do paciente.

Evolução diária

A evolução diária é feita a cada 24 horas, geralmente, no momento de visita ao paciente. No documento, constam informações sobre o estado do enfermo, devendo ser identificados novos problemas, quando for o caso, e as respostas da pessoa ao tratamento realizado até então.

Evolução complementar

A evolução complementar, no entanto, pode ser necessária a qualquer momento desde a entrada do paciente na unidade de saúde, registrando as alterações no quadro clínico da pessoa e indicando uma nova medida de suspensão ou acréscimo de cuidados ao enfermo.

Evolução de alta

Esse tipo de evolução, por fim, é lavrado no momento em que o paciente finaliza o tratamento na clínica médica ou no hospital onde foi internado. O registro ocorre em três situações: por liberação do enfermo para continuar algum procedimento específico em casa; por transferência para outra unidade de saúde; e por alta celestial, quando a pessoa vem a óbito.

Qual é a diferença entre a evolução e a anotação de enfermagem?

A primeira diferença entre a evolução de enfermagem e a anotação de enfermagem deve-se à responsabilidade dos profissionais na área da saúde, já que a primeira é produzida apenas por enfermeiros, e a segunda cabe, em geral, a técnicos em enfermagem.

Por outro lado, a evolução, quando comparada à anotação de enfermagem, traz dados mais analisados, referindo-se ao período de internação de maneira contextualizada, o que exige uma maior reflexão do profissional sobre os cuidados da enfermagem assistencial na unidade de saúde.

Quais são os dados que devem constar na evolução de enfermagem?

Para elaborar uma evolução de enfermagem completa, é preciso seguir um passo a passo, com dados imprescindíveis a esse tipo de registro, crucial para balizar o planejamento de atendimento em uma equipe de enfermagem. Por isso, você deve preencher a ficha com informações como:

• dados referentes à admissão do paciente na unidade de saúde, a exemplo do dia e do horário de entrada;
• assinatura do paciente após identificação do profissional, com registro no Conselho Regional de Enfermagem;
• observações complementares a respeito do paciente (como chegou até a unidade e com quem veio acompanhado);
• condição geral, informando o estado clínico geral, o estado nutricional, as condições de locomoção, o nível de consciência e as condições de higiene pessoal;
• aspectos físicos, relatando se o enfermo tem queixas e observando aspectos como a coloração da pele e o uso de dispositivos como sondas e curativos;
• orientações realizadas pela equipe, como a coleta de exames e os cuidados executados até o momento;
• administração de medicamentos e orientações médicas realizadas até o momento da escrita do documento;
• histórico geral, classificando o estado de risco, a possível alta médica ou o óbito do paciente.

Em todo caso, é de máxima importância que todos os profissionais de enfermagem saibam entender a estrutura de uma evolução de enfermagem, apesar de o documento ser de responsabilidade exclusiva dos enfermeiros. O motivo é que esse tipo de documento é essencial para o planejamento de assistência e os cuidados na unidade de saúde, regulando, também, o trabalho de técnicos e auxiliares em enfermagem.

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